Seuraavassa esimerkissä kannattaa erityisesti kiinnittää huomiota seuraaviin asioihin:
<form action="http://appro.mit.jyu.fi/cgi-bin/laheta/laheta.cgi"
method="post">
<fieldset><legend>Vastaajan taustatietoja</legend>
<p><label for="ika">Ikäluokka vuosissa</label>
<select name="ikaluokka" id="ika">
<option value="lt20">alle 20</option>
<option selected="selected" value="20-30">20-30</option>
<option value="30-40">30-40</option>
<option value="40-50">40-50</option>
<option value="50-60">50-60</option>
<option value="gt60">yli 60</option>
</select></p>
</fieldset>
<fieldset><legend>Ostotottumukset?</legend>
<p>
<label for="tuote">Viimeksi ostettu tuote: </label>
<select name="ostetut" id="tuote">
<optgroup label="Vaatteet">
<option value="Takki">Takki</option>
<option value="Kengät">Kengät</option>
<option value="Sukat">Sukat</option>
<option value="Paita">Paita</option>
<option value="Kalsarit">Kalsarit</option>
<option value="Muita vaatteita">Muita vaatteita</option>
</optgroup>
<optgroup label="Elektroniikka">
<option value="DigiTV">DigiTV</option>
<option value="Stereot">Stereot</option>
<option value="Kahvinkeitin">Kahvinkeitin</option>
</optgroup>
</select></p>
<p><label for="aika">Tavallisesti käyn ostoksilla?</label>
<select name="aika" id="aika" multiple="multiple" size="10">
<option value="Aamulla">Aamulla</option>
<option value="Päivällä"> Päivällä</option>
<option value="Illalla">Illalla</option>
<option value="Myöhään">Myöhään illalla</option>
</select> (Voit valita useamman vaihtoehdon!)</p>
</fieldset>
<p><input type="submit" value="Lähetä" /></p>
</form>